手术前康复管理

预康复(prehabilitation)

预康复(prehabilitation)

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据统计,在全球范围内,每年大约进行2.3亿例手术。外科手术创伤应激以及各种治疗的副作用均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗、骨骼肌衰减,进而影响患者预后。通过快速康复外科(ERAS)的实施,使机体尽可能适应手术应激代谢变化是当今外科治疗的基本理念。但ERAS措施以往主要侧重于优化手术和术后康复路径,较少关注患者术前的状态。近年来,基于ERAS理念提出的预康复(prehabilitation)已成为临床研究者的关注热点。

什么是预康复

预康复是于2002年由美国学者Topp等提出的一种术前管理新策略。国外普遍将其定义为由外科医生、麻醉师、营养治疗师、心理医生、运动治疗师、戒烟治疗师、护士等组成的多学科团队对手术患者进行多模式、多学科的术前干预,以提高手术患者的抵御手术风险的能力,进而改善手术结果和术后生活质量,降低医疗保健成本[1]。2021年版《中国加速康复外科临床实践指南》[2]将其定义为:拟行择期手术的病人,通过术前一系列干预措施改善其生理及心理状态,以提高对手术应激的反应能力。

预康复主要包括哪些内容?临床效果如何?

目前,国内外的预康复干预措施主要包括运动锻炼、营养支持、心理干预等,干预形式包括单一模式和多种模式

运动锻炼

心肺功能状况是决定患者手术成功及影响术后并发症的重要因素,术前较低的心肺功能水平与术后不良结局有着密切关系。2016年《Surgery》发表的一篇系统评价指出[3],腹腔镜手术前进行以吸气肌训练、有氧运动和/或抗阻训练为主的训练,可减少术后并发症的发生。还有研究者针对肿瘤患者制定术前康复操,但关于最佳运动时间、频率和方式尚未达成共识。值得注意的是,较大强度的运动虽能促进患者体力恢复,但老年人和机体器官功能欠佳的患者难以耐受,而过少的运动量又达不到预康复的目的。因此,术前的运动锻炼应在专业的指导下,根据患者具体情况制定个性化的体能锻炼计划。

营养支持 

外科患者普遍存在营养不良,老年与肿瘤患者更为常见。术前营养不良是增加术后并发症发生风险、病死率、住院时间和医疗费用的独立危险因素。研究指出[4-5],术前进行营养风险筛查,由营养师制定具体处方,开展个体化、结构化的运动联合营养预康复,并由护士监督执行,预康复期间个性化和动态的营养评估,可以优化患者整体营养状况,促进术后身体机能恢复,改善术后生活质量。《2021年欧洲临床营养与代谢协会外科临床营养学指南》建议对存在营养不良风险的患者术前选用免疫营养素组成的营养补充剂;还有研究建议患者术前饮用包含电解质、维生素及免疫营养素等营养成分的饮料等,但干预时机和方式暂无统一标准,提示我们可构建多学科营养干预小组模式,探索术前营养支持的最佳干预时机及干预方式,助推预康复的实现。

心理干预 

患者术前通常会出现不同程度的焦虑、抑郁和低自我效能等负面心理问题,进而导致较差的术后生理指标和较低的生活质量[6]。一项针对癌症患者的系统评价指出[7],术前心理干预虽然对住院时间、术后并发症没有显著改变,但对患者的免疫功能有积极影响,且能有效改善患者术后的消极情绪、躯体症状和生活质量。当前,常由心理医生使用不同量表评估患者术前负性情绪,提前教会患者消除负性情绪的技巧(例如放松训练、呼吸训练等),鼓励亲属参与,并根据患者特点制定心理辅助计划,内容包括心理教育、认知行为疗法、心理咨询及宣教预康复的注意事项。此外,心理医生还会对患者进行术前动态心理评估,以提升其依从性,确保术前心理干预的有效性。

多模式干预 

2018年《Gastroenterology》发表的一篇系统评价指出[8],单一模式和多模式的预康复干预均可促进患者术后康复,减少住院时间,但多模式干预效果更为显著。2021年《BMJ Open》发表的一篇系统评价中共纳入178 项随机对照试验[9],提出运动干预联合营养支持、心理支持、戒烟干预、药物管理及强化健康宣教的多模式干预,可在一定程度上减少择期手术患者住院时间和术后并发症发生率。2022年《Cochrane Database of Systematic Reviews》发表的一篇系统评价 [10],同样指出联合多种预康复干预措施可有效提高患者围术期身体功能状态,降低术后并发症发生率、急诊就诊率和再入院率。

开展预康复的前景

预康复在降低外科术后并发症,加速术后康复方面显露出巨大优势,已逐步成为择期手术患者术前准备的重要临床措施之一。但预康复的实施存在一定的问题和挑战,包括如何平衡术前预康复干预时机与治疗时机之间的关系,如何根据不同类型的患者建立个性化预康复模式,如何加强医院、社区与家庭之间的合作以提高预康复的执行力等。

未来期望开展更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验,以探索适合我国国情且更具成本效益的预康复模式,使更多手术患者从中受益。

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